Zertifizierung Qualitätsmanagement im Krankenhaus

KTQ steht für Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen. Das Projekt wurde 1998 gestartet und durch das heutige Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gefördert. Ziel war die Entwicklung eines Zertifizierungsverfahrens und die Förderung des Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern. Die Ersatzkassenverbände, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesärztekammer zeichneten sich als Hauptinitiatoren aus. In der Gesellschafterversammlung sind heute alle wichtigen Partner der Selbstverwaltung vertreten. Das Institut für Medizinische Informationsverarbeitung (IMI) in Tübingen begleitet von wissenschaftlicher Seite aus die Entwicklung des KTQ-Verfahrens.

2001 wurde die KTQ-GmbH gegründet und das Verfahren ging aus der Pilotphase in den Echtbetrieb. Mittlerweile entwickelte die KTQ das Verfahren weiter. Für die Bereiche Rehabilitation, niedergelassene Praxen, Pflegeeinrichtungen und alternative Wohnformen bietet die KTQ die entsprechenden Kataloge und Zertifizierungsverfahren an. Gleichzeitig bietet die KTQ-Akademie für alle Interessierten des Gesundheits- und Sozialwesens Visitorentrainings an.

Die Struktur des KTQ-Manuals

Das KTQ-Manual 5.0 ist in sechs Kategorien unterteilt:

• Patientenorientierung
• Mitarbeiterorientierung
• Sicherheit im Krankenhaus
• Informationswesen
• Krankenhausführung
• Qualitätsmanagement.

Subkategorien und 72 Kriterien operationalisieren diese Kategorien. Kernkriterien sind festgelegt und haben eine höhere Punktzahl, sie werden mit dem Faktor 1,5 gewichtet. Jedes Kriterium enthält Fragen, die das Krankenhaus beantworten muss. Die Fragen sind den Einzelphasen des Deming-Zyklus nach "Plan – Do – Check – Act" zugeordnet. Der Plan-Schritt beinhaltet die dokumentierte Ziel- und Prozessplanung und legt Verantwortlichkeiten fest. Das "Do" erfragt die Umsetzung des Plans in der Praxis. Die regelmäßige Überprüfung des praktizierten Prozesses steht im Mittelpunkt des Check. Im Act werden aus der Überprüfung abgeleitete Verbesserungsmaßnahmen bewertet. Im Mittelpunkt der Bewertung stehen Erreichungsgrad und Durchdringungsgrad. Unter Erreichungsgrad versteht KTQ die Qualität der Kriterienerfüllung. Der Durchdringungsgrad beschreibt die Umsetzung der Maßnahmen in der Einrichtung.

Der Ablauf des Zertifizierungsverfahrens

Der erste Schritt im Zertifizierungsverfahren ist die Selbstbewertung. Das Krankenhaus erstellt hiermit auf Grundlage des KTQ-Kataloges ein Stärken-Schwächenprofil und definiert Verbesserungsbereiche. Es bietet sich an, die Selbstbewertung durch ein Redaktionsteam, bestehend aus Mitarbeitern des Hauses, erstellen zu lassen. Liegt das Krankenhaus in allen Kategorien über 55 Prozent der Gesamtpunktzahl, so kann es sich für eine Fremdbewertung entscheiden. Auf die Selbstbewertung folgt dann die Ersteinschätzung durch das Visitorenteam.

Visitoren sind bei der KTQ akkreditiert. Sie sind ISO-Auditoren und EFQM-Assessoren vergleichbar. Ein Team besteht immer aus drei Visitoren, einem ärztlichen, einem pflegerischen und einem ökonomischen Visitor. Folgende Voraussetzungen müssen die Visitoren erfüllen:

Studium mit Arzt- beziehungsweise Facharztstatus
Fünfjährige Berufserfahrung
Leitungsfunktion
Qualitätsmanagementkenntnisse

Alle Visitoren sind speziell durch die KTQ geschult und gleichzeitig im Krankenhaus beschäftigt. KTQ orientiert sich damit am "peer-review-Verfahren". Die Visitoren werden von sogenannten Zertifizierungsstellen angefragt. Diese Unternehmen sind ebenfalls bei der KTQ akkreditiert. Sie übernehmen die Organisation der Fremdbewertung. Das Visitorenteam führt getrennt eine Ersteinschätzung auf Grundlage der Selbstbewertung des Krankenhauses durch. Hierfür erhalten sie den beantworteten Fragekatalog, das Organigramm und Übersichtspläne des Krankenhauses. Im Ergebnis der Ersteinschätzung halten die Visitoren Stärken und Verbesserungsbereiche fest, benennen Gesprächspartner und einzusehende Dokumente für den Besuch im Krankenhaus.

Die Visitation

An die Ersteinschätzung schließt sich die eigentliche Visitation an. Im Audit vor Ort gleichen die Visitoren die Selbstbewertung mit den tatsächlichen Verhältnissen ab. Die Dauer der Visitation ist abhängig von der Größe des Krankenhauses (Anzahl Patienten pro Jahr und Anzahl der Fachabteilungen). Die Visitoren begehen Abteilungen und Stationen des Krankenhauses. Daneben prüfen sie Dokumente und Formulare.

Das Herzstück der Visitation sind die kollegialen Dialoge. In diesen Gesprächsrunden erörtern die Visitoren mit den vorher benannten Gesprächspartnern die Kriterien des KTQ-Kataloges. Die Besonderheit liegt darin, dass Krankenhausmitarbeiter unterschiedlicher Bereiche und Hierarchien gleichberechtigt die Fragen der Visitoren beantworten. Schafft das Krankenhaus am Ende der Fremdbewertung die 55-Prozent-Hürde nicht, besteht über das Konfidenzintervall die Möglichkeit zur Nachvisitation.

Zu einem späteren Zeitpunkt prüfen Visitoren einzelne Kriterien. Liegt das Krankenhaus über 55 Prozent, empfehlen die Visitoren das Haus der KTQ zur Zertifikatserteilung. Das Krankenhaus erhält dann einen Visitationsbericht. Er nennt für alle Kriterien Stärken und Verbesserungsbereiche. Dieser Bericht bildet die Grundlage der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Die KTQ-GmbH prüft den Qualitätsbericht des Krankenhauses und veröffentlicht diesen auf ihrer Homepage.

Kritische Bewertung des Verfahrens

Bis zur Verleihung des Zertifikates durch die KTQ-GmbH müssen Mitarbeiter und Führung des Krankenhauses sehr viel Arbeit leisten. Die Krankenhäuser stehen vor der Herausforderung steigender Personalkosten und sinkender Erlöse. Vor diesem Hintergrund ist die Entscheidung für ein aufwendiges Zertifizierungsverfahren in der Einrichtung intensiv zu prüfen. Dabei ist auch die Wettbewerbssituation des Krankenhauses in der Region zu berücksichtigen.

Der Zertifizierungserfolg ist abhängig von der Vorbereitung durch die Zertifizierungsstelle. Die KTQ-GmbH sichert mit ihrem Katalog die Mindesantforderungen. Sie betreibt damit Qualitätssicherung. Der TQM-Gedanke greift an dieser Stelle nicht. Gegenüber EFQM als umfassendem Qualitätsmanagement beinhaltet das KTQ-Verfahren nicht alle Aspekte. Die bei EFQM betrachteten wichtigen Ergebnisse bei Schlüsselprozessen oder Mitarbeiterzufriedenheit fehlen. KTQ prüft primär Strukturen und Prozesse ab.

Der KTQ-Katalog enthält trotz Überarbeitung Wiederholungen und Querverweise. Der Versorgungsauftrag und die Größe des Krankenhauses spielen keine Rolle innerhalb des Verfahrens. Für das KTQ-Verfahren sprechen viele Argumente. Das Zertifikat dokumentiert den Nachweis eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Das KTQ-Manual ist in einer für alle Krankenhausmitarbeiter verständlichen Sprache geschrieben. Diese krankenhausbezogenen Fragen müssen nicht mehr erläutert werden. Es ist das einzigste von Krankenhauspraktikern und Mitgliedern der Selbstverwaltung entwickelte freiwillige Verfahren.

Die Identifikation von Stärken und Schwächen über eine Selbst- und Fremdbewertung durch erfahrene Krankenhauspraktiker ermöglicht die Optimierung von Verfahrensabläufen. Der KTQ-Qualitätsbericht ist ein Marketinginstrument, das Krankenhaus kann sich damit bei seinen Zielgruppen entsprechend darstellen. KTQ betrachtet immer ein gesamtes Krankenhaus, nie einzelne Fachabteilungen oder ausgewählte Bereiche. Mit Hilfe des Kataloges lässt sich der gesamte Behandlungsprozess in der Patientenversorgung mit allen Unterstützungsprozessen abbilden.

Das KTQ-Verfahren fördert den internen QM-Gedanken und die Transparenz. Diese Transparenz wirkt nach innen und außen. Im Innenverhältnis steigt die Transparenz bei Mitarbeitern beispielsweise durch Optimierungsworkshops oder durch die Kommunikation über den Selbstbewertungskatalog. Im Außenverhältnis gilt die Transparenz für Patienten, Angehörige und Einweiser. Sie können sich mit dem Qualitätsbericht über das Krankenhaus informieren.

Das Verfahren aus Sicht eines Visitors

Als ökonomischer Visitor habe ich selbst an zahlreichen Fremdbewertungen teilgenommen. In allen Häusern erlebten die Mitarbeiter im Laufe des Verfahrens einen Motivationsschub und das positive Wir-Gefühl. Durch den Einlass mit dem Verfahren ist eine Bewusstseinsveränderung eingetreten. Dies zeigt sich bei der Ordnung am Arbeitsplatz, der Sauberkeit oder auch bei einer straffen Sitzungskultur. Qualitätsmanagement wird als feste Institution im Krankenhaus betrachtet. Durch Selbst- und Fremdbewertungen werden Stärken und Verbesserungsbereiche bestätigt oder neu identifiziert.

Mit dem Einlass des Verfahrens werden längst geplante Optimierungsmaßnahmen umgesetzt. Führungskräfte und Mitarbeiter erleben gleichermaßen positiv die damit einhergehenden Verbesserungen in den Versorgungsabläufen. Die Visitation selbst empfinden Mitarbeiter als Prüfung. Hier ist der Visitor gefordert, eine positive Atmosphäre zu schaffen. Nach Abschluss des Verfahrens erhält das Krankenhaus einen konkreten Arbeitskatalog im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.